交通事故や傷害事件などが原因で医療機関にかかるとき(第三者行為)
交通事故など相手の人（第三者）の故意・過失による傷病の届出
交通事故や傷害事件など、第三者の故意・過失による傷病で保険を使用する場合、必ず届出が必要です。
国民健康保険が立て替えた医療費を過失割合に応じて、第三者に請求するためです。
治療を受けた場合、またはこれから受ける場合は、必ずご相談ください。
国民健康保険への請求内容から、交通事故などの疑いがある場合、確認の文書を送付する場合がありますので、回答にご協力をお願いします。
第三者行為に該当する主な事案
- 交通事故にあった、巻き込まれた
- ケンカ、傷害事件に巻き込まれた
- 他人飼養のペットに咬まれた、傷つけられた
- 落下物にあたった など第三者の故意・過失による傷病
次のような場合、保険を使用しての治療はできません
- 勤務中や通勤途中での事故 ⇒ 労災保険の対象です。職場を通じて労災の手続きをお願いします。
- 不法行為（飲酒運転など）による事故 ⇒ 給付制限の対象となり、保険給付ができない場合があります。
第三者行為にあったときは
- 警察へ連絡
どんなに小さいことでも警察へ届けましょう。交通事故の場合は、町への届出書に「交通事故証明書」の添付が必要になります。 - 医療機関で治療
治療を受けるときに「第三者行為」である旨を伝えてください。 - 広川町への届出
保険を使用して治療をうけたときは、届出をお願いします。
届出の方法
届出に必要なもの
- 「マイナ保険証」または「資格確認書」
- 被害にあった人のマイナンバーが確認できる書類
- 届出人の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証など）
- 交通事故証明書 (注意)交通事故の場合のみ
- 示談書（写） (注意)示談が成立している場合のみ
届出書と様式ダウンロード
第三者行為の原因により届出書が異なります。事案により必要な届出書をダウンロードし、記入してご提出ください。
すべての書類が揃うまでに時間を要する場合は、「第三者行為による傷病届」だけでも速やかにご提出ください。
交通事故の場合
第三者行為による傷病届
第三者行為による傷病届 様式 (PDFファイル: 493.1KB)
第三者行為による傷病届 記入例 (PDFファイル: 3.0MB)
事故発生状況報告書
事故発生状況報告書 様式 (PDFファイル: 181.0KB)
事故発生状況報告書 記入例 (PDFファイル: 1.4MB)
念書兼同意書
誓約書（相手記入）
誓約書（相手記入） 様式 (PDFファイル: 179.3KB)
誓約書（相手記入） 記入例 (PDFファイル: 1.1MB)
交通事故以外
誓約書は、該当する事案用の様式を使用してください。
第三者行為による傷病届
第三者行為による傷病届 様式 (PDFファイル: 493.1KB)
第三者行為による傷病届 記入例 (PDFファイル: 3.0MB)
念書兼同意書
誓約書（相手記入）【傷害事件用】
誓約書（相手記入）【傷害事件用】 様式 (PDFファイル: 140.3KB)
誓約書（相手記入）【傷害事件用】 記入例 (PDFファイル: 989.2KB)
誓約書（相手記入）【動物傷病用】
誓約書（相手記入）【動物傷病用】様式 (PDFファイル: 141.7KB)
誓約書（相手記入）【動物傷病用】記入例 (PDFファイル: 995.7KB)
損害保険団体との覚書様式
第三者行為による傷病届
第三者行為による傷病届 （損害保険団体との覚書様式）様式 (PDFファイル: 92.5KB)
事故発生状況報告書
事故発生状況報告書（損害保険団体との覚書様式）様式 (PDFファイル: 130.8KB)
同意書
交通事故証明書入手不能理由書
交通事故証明書入手不能理由書 様式 (PDFファイル: 52.2KB)
受付窓口
住民課 国保・年金係
この記事に関するお問い合わせ先
住民課 国保・年金係
〒834-0115
福岡県八女郡広川町大字新代1804-1
電話：0943-32-1112/ファクス：0943-32-7044
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