○広川町国民健康保険診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領

平成14年5月10日

(目的)

第1条 この要領は、診療報酬明細書等の被保険者への開示について(平成9年6月25日老企第64号厚生省老人保健福祉局長、保発第82号厚生省保険局長、庁保発第16号社会保険庁運営部長連名通知)に基づき、広川町国民健康保険における診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)開示事務の適正かつ円滑な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条 開示レセプトの範囲は、原則として過去5年間分のレセプトとする。

(開示対象依頼者の範囲)

第3条 個人のプライバシー保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じることとする。

(1) 受診者本人(死亡している者を除く。)

(2) 受診者が死亡している場合にあっては、当該受診者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(3) 受診者若しくは遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(4) 受診者又は遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(事務処理方法)

第4条 前条に定める者のうちレセプト開示の請求をしようとする者(以下「依頼者」という。)からレセプト開示依頼があった場合の事務処理について、次のように定める。

1 受診者等からの開示依頼の場合

受診者若しくは受診者の法定代理人又は弁護士(以下「受診者等」という。)からのレセプト開示依頼については、次により処理する。

(1) 開示依頼に係る書類の受付

開示依頼の受付に当たっては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから、依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(様式第1号。以下「依頼書」という。)を提出させるものとする。

なお、当該依頼者に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ」を必ず配布し、特に次に掲げる事項を十分説明のうえ理解を求めるものとする。

① 依頼者本人確認が必要であること

② 保険医療機関、特定承認保険医療機関、老人保健施設、指定老人訪問看護事業者及び指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認が必要であること

③ 保険医療機関等が開示に同意しなかった場合は開示できないこと

④ 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合は開示できないこと

⑤ 診療内容に係る照会について対応できないこと

⑥ 交付の方法について

⑦ 交付までの標準的な所要日数について

⑧ 開示依頼に必要な書類について

⑨ レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものでないこと

(2) 依頼者の本人確認方法

依頼者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。

また、婚姻等により、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合にはさらに旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

なお、提示をもって確認した場合には、原則として本人の了解を得たうえで提示された書類の写しを取るものとする。

① 受診者 下記1)又は2)に掲げる書類

1) 次のうちいずれか1点

運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員証明書(写真・生年月日のあるもの)

2) 次のうちいずれか2点(a+b又はa+a)

a 健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、老人保健法医療受給者証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員年金保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書

b 次のうち写真の貼ってあるもの

会社の社員証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書

② 法定代理人

法定代理人(依頼者)の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、受診者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該受診者の親権者又は後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

1) 戸籍謄本(抄本)

2) 住民票

3) 登記事項証明書

4) 家庭裁判所の証明書

5) その他法定代理関係を確認しうる書類

③ 弁護士

弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会若しくは所属弁護士会発行の会員証明書等の提出又は提示を求め確認するものとする。

なお、会員証明書等がない場合は弁護士に係る前記①に掲げる書類で確認するものとする。

また、受診者又は遺族の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該受診者のレセプト開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。

(3) 依頼書の受理

依頼書が提出されたときは、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りのないことを確認した後、依頼書を受理し、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ依頼書の写しを手渡すものとする。

(4) 保険医療機関等への照会

受診者等から依頼書が提出された場合は、レセプトを開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認するものとする。

この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日より14日以内)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)、開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会するものとする。

また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「全部開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「非開示」と区分するものとする。

なお、回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答を要請するなど適切な対応を図るものとする。

(5) 全部開示、部分開示又は非開示の決定

保険医療機関等により、当該レセプトについて前記(4)の回答があった場合にあっては、その回答に従って全部開示、部分開示又は非開示を決定するものとする。

また、保険医療機関等より部分開示の旨の回答があった場合にあっては、当該非開示部分を伏したうえで開示するものとする。

なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては全部開示の取扱とするものとする。

① 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答を要請してもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

② 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記(4)の照会を行うことができない場合

③ 紹介の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を福岡県に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(6) 調剤報酬明細書の取扱について

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し前記(4)の照会を行い、前記(5)の決定を行うものとする。

なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。

(7) 全部開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

① 窓口交付を希望した場合

1) 依頼者へ連絡

全部開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示依頼について(結果)(様式第5号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合簡易書留郵便で郵送するものとする。

なお、当該「診療報酬明細書等の開示依頼について(結果)」を発送した日から1月経過しても来庁(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

2) 交付を行う際の依頼人本人であることの確認

先に依頼者あて送付した「診療報酬明細書等の開示依頼について(結果)」の提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合は、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

3) コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「広川町」及び「開示日」を記入し、交付するものとする。

なお、交付の際は、依頼者から依頼書の右下欄に署名を受けるものとする。

② 郵送による交付を希望した場合

1) 依頼者への連絡及び交付

全部開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示依頼について(結果)」に「広川町」及び「開示日」を記入した当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付するものとする。

なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに簡易書留郵便で郵送するものとする。

2) 返戻分の取扱

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1月経過しても来庁(連絡)がない場合は、破棄しても差し支えないものとする。

(8) 非開示の場合の取扱

非開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示依頼について(結果)」により速やかに依頼者に連絡するものとする。

なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(9) 不存在の場合の取扱

開示の依頼のあったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(様式第6号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。

なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

2 遺族等からの開示依頼の場合

遺族若しくは遺族の法定代理人又は弁護士(以下「遺族等」という。)からレセプト開示依頼があった場合については、前記1「受診者等からの開示依頼の場合」における取扱(前記1(1)開示依頼に係る書類の受付」の依頼者に説明する事項のうち②及び③、④「保険医療機関等への照会」、(5)「全部開示、部分開示又は非開示の決定」、(6)「調剤報酬明細書の取扱について」並びに(8)「非開示の場合の取扱」を除く。)に準じ、開示の依頼に応じるものとする。この場合において、これらの規定中「受診者」とあるのは「遺族」と読み替えるものとする。

また、遺族等についての本人確認の際には、前記1(2)に掲げた書類による確認に併せて、当該受診者の死亡の事実及び当該受診者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

① 戸籍謄本(抄本)

② 住民票(除票)

③ 死亡診断書

なお、コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第7号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。

3 標準業務処理期間

(1) 依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの標準業務処理期間は、1月とする。

(2) 前記(1)の期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(様式第8号)によりその旨を速やかに連絡し、理解を得るように努めるものとする。

4 レセプト開示受付・処理経過簿の整理

依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、そのつど「レセプト開示受付・処理経過簿」(様式第9号)に記載し、進捗状況を把握するものとする。

(関係書類の整理保管)

第5条 レセプト開示に係る一連の関係書類は整理のうえ、厳重に保管するものとする。

なお、関係書類の保存期間は、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算して10年とする。

(費用の徴収)

第6条 この要領の規定により、コピーレセプトの交付を受けようとする依頼者から、広川町手数料条例第2条第1項に基づき次に掲げる費用を徴収する。

なお、費用は依頼書の受理の際に徴収し、非開示の決定をされた場合を除き、依頼書の取り下げ、又は変更があっても還付しない。

また、非開示の場合の還付は定額小為替証書(発行手数料を差し引くものとする。)及び郵便切手にて行う。

(1) 窓口交付の場合

 複写に係る手数料 レセプト1枚につき 20円

(2) 郵送による交付の場合

 複写に係る手数料 レセプト1枚につき 20円

 郵送料 簡易書留郵便料金実費

附 則

この要領は、公布の日から施行し、平成14年6月1日から適用する。

様式 略

広川町国民健康保険診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領

平成14年5月10日 種別なし

(平成14年5月10日施行)