様式第1号(第5条関係)

産業展示会館使用(変更)許可申請書

令和　　年　　月　　日　

広川町長　氷室　健太郎　　様

申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名
氏　　名
(代表者)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　使用(変更)許可を受けたいので下記のとおり申請します。

記
使用目的		□　営利目的	
使用の日時	令和　　　年　　　月　　　日　　　　：　　　から
令和　　　年　　　月　　　日　　　　：　　　まで	
使用施設区分	□　1Ｆ企画展示室　　　・　　□　2Ｆ交流談話室
□　2Ｆ展示大ホール　　・　　□　屋外ステージ	
利用人員	名 ※来場者含む	
使用責任者	住　　所
氏　　名　　申請者に同じ
電話番号	
展示内容		
冷暖房の有無	有　　・　　無		
使用料	許可書に記載	領収・免除	許可書に記載