（補助的パートタイム会計年度任用職員用）
広川町会計年度任用職員登録票
（兼臨時的任用職員登録票）
希望する職種を○で囲んでください。(重複可)　
希望職種	一般事務　・　保育士　・　保健師　・　社会福祉士　・　介護支援専門員
看護師　・　准看護師　・　栄養士　・　相談専門員　・　発掘調査作業員　　
小中学校非常勤講師　・　スクールガードリーダー　・　特別支援介助員
図書司書　・　その他業務（　　　　　　　　　　　　　　　）	
※資格証のコピーを添付してください。
登録番号	年　　　月　　　日現在	
　※		
ふりがな	　	写真
(上半身脱帽正面向きで6月以内に撮影したもの。35mm×45mm)	
氏名	　		
生年月日	年　　　月　　　日生　(満　　　歳)　
(　　　年　　月　　日現在)		
ふりがな	　		
現住所	〒		
		電話番号	
		　	
			
ふりがな	　	電話番号	
連絡先	〒	　	
			
　※　連絡先は、現住所以外に連絡を希望する場合に記入すること。

　資格免許等	取得年月日	種類・内容	
	・　　・	　	
	・　　・	　	
	・　　・	　	
	・　　・	　	

採用者側の記入欄(志望者は記入しないでください。)	
年　　　月　　　日から	　	
年　　　月　　　日まで		
年　　　月　　　日から	　	
年　　　月　　　日まで		
年　　　月　　　日から	　	
年　　　月　　　日まで		
年　　　月　　　日から	　	
年　　　月　　　日まで		
年　　　月　　　日から	　	
年　　　月　　　日まで		
年　　　月　　　日から	　	
年　　　月　　　日まで		
※　この登録票の有効期間は　　　　　　　　年　　月　　日～　　　　　　　　年　　月　　日	
職歴	年　　月から	　	
	年　　月まで		
	年　　月から	　	
	年　　月まで		
	年　　月から	　	
	年　　月まで		
	年　　月から	　	
	年　　月まで		
	年　　月から	　	
	年　　月まで		
	年　　月から	　	
	年　　月まで		
　(注意)　職歴は、アルバイト程度のものは含まない。

特技や得意な科目、分野、趣味等	　	
パソコンの技能	Excel、Wordについて(それぞれについて○で囲んでください。)
・非常に得意(Excel　Word)　・得意な方である(Excel　Word)
・普通にできる(Excel　Word)・多少操作できる(Excel　Word)・操作できない(Excel　Word)	
	その他記入する事がありましたら記入してください。	
自己PR等自由に記載	　	
本人希望記入欄	特に職種・勤務時間・勤務場所・その他について希望があれば記入してください。	
交通手段	・電車(　　)分　　・バス(　　)分　　・自転車(　　)分
・自家用車(　　)分	
保護者(本人が未成年者の場合のみ記入してください。)	電話	
ふりがな		
氏名	現在所　〒

方	市外局番(　　)	
		　　―