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交通事故や傷害事件などが原因で医療機関にかかるとき(第三者行為)

更新日:2020年1月1日このページを印刷する

 交通事故など相手の人(第三者)の故意・過失による傷病の届出

交通事故や傷害事件など、第三者の故意・過失による傷病で保険証を使用する場合、必ず届出が必要です。
国民健康保険が立て替えた医療費を過失割合に応じて、第三者に請求するためです。

治療を受けた場合、またはこれから受ける場合は、必ずご相談ください。
国民健康保険への請求内容から、交通事故などの疑いがある場合、確認の文書を送付する場合がありますので、回答にご協力をお願いします。

第三者行為に該当する主な事案

  • 交通事故にあった、巻き込まれた
  • ケンカ、傷害事件に巻き込まれた
  • 他人飼養のペットに咬まれた、傷つけられた
  • 落下物にあたった  など第三者の故意・過失による傷病

次のような場合、保険証を使用しての治療はできません

  • 勤務中や通勤途中での事故 ⇒ 労災保険の対象です。職場を通じて労災の手続きをお願いします。
  • 不法行為(飲酒運転など)による事故 ⇒ 給付制限の対象となり、保険給付ができない場合があります。

第三者行為にあったときは

  1. 警察へ連絡
    どんなに小さいことでも警察へ届けましょう。交通事故の場合は、町への届出書に「交通事故証明書」の添付が必要になります。
  2. 医療機関で治療
    治療を受けるときに「第三者行為」である旨を伝えてください。
  3. 広川町への届出
    保険証を使用して治療をうけたときは、届出をお願いします。

届出の方法

届出に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の印かん(朱肉を使うもの)
  • 被害にあった人のマイナンバーが確認できる書類
  • 届出人の身分証明書(運転免許証など)
  • 交通事故証明書 ※交通事故の場合のみ
  • 示談書(写) ※示談が成立している場合のみ

届出書と様式ダウンロード

第三者行為の原因により届出書が異なります。事案により必要な届出書をダウンロードし、記入してご提出ください。

すべての書類が揃うまでに時間を要する場合は、「第三者行為による傷病届」だけでも速やかにご提出ください。

交通事故の場合

第三者行為による傷病届
様式 [PDFファイル/493.10キロバイト]
記入例 [PDFファイル/2.91メガバイト]
事故発生状況報告書
様式 [PDFファイル/180.93キロバイト]
記入例 [PDFファイル/1.32メガバイト]
念書兼同意書
様式 [PDFファイル/280.12キロバイト]
記入例 [PDFファイル/1.47メガバイト]
誓約書(相手記入)
様式 [PDFファイル/179.21キロバイト]
記入例 [PDFファイル/1.10メガバイト]

交通事故以外

誓約書は、該当する事案用の様式を使用してください。

第三者行為による傷病届
様式 [PDFファイル/493.10キロバイト]
記入例 [PDFファイル/2.91メガバイト]
念書兼同意書
様式 [PDFファイル/280.12キロバイト]
記入例 [PDFファイル/1.47メガバイト]
誓約書(相手記入)【傷害事件用】
様式 [PDFファイル/140.25キロバイト]
記入例 [PDFファイル/989.14キロバイト]
誓約書(相手記入)【動物傷病用】
様式 [PDFファイル/141.61キロバイト]
記入例 [PDFファイル/995.68キロバイト]

損害保険団体との覚書様式

第三者行為による傷病届
様式 [PDFファイル/92.46キロバイト]
事故発生状況報告書
様式 [PDFファイル/130.76キロバイト]
同意書
様式 [PDFファイル/84.08キロバイト]
交通事故証明書入手不能理由書
様式 [PDFファイル/52.12キロバイト]

受付窓口

住民課 国保・年金係 4番窓口

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このページについてのお問い合わせ

[ 国保・年金係 ]
〒834-0115 福岡県八女郡広川町大字新代1804-1  Tel:0943-32-1112 Fax:0943-32-5164 メールでのお問い合わせ