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自己負担した医療費を請求するとき

更新日:2011年9月12日このページを印刷する

 自己負担した医療費が請求できる場合

 次のような場合は、申請により該当する医療制度から医療費相当額を支給
 します(1ヶ月の自己負担額を超えている場合に限る)。

 ・福岡県外で受診したとき
 ・治療用装具などの代金を支払ったとき(保険が適用される場合)
 ・他法公費負担との併用(他の制度から医療費の助成を受けた場合)
   のため、医療証が窓口で使えなかったとき
 ・やむを得ない理由により、医療証を提示できなかったとき

 申請に必要なもの

 ◎申請には次のものが必要です。

   ・受診した時の領収証原本
   ・本人又は保護者名義の通帳(番号等が分かれば結構です)
   ・印鑑(認印可)

 郵送による申請

 郵送で申請されたい時は次のものを送付してください。

   (1)受診した際の領収証(コピー)
   (2)医療費支給申請書
   (3)乳・障・親療養費支給証明申請書
   (4)健康保険証のコピー

     ※(2)(3)の申請書は下からダウンロードできます。
     ※(2)(3)の申請書にはそれぞれ印鑑を押印してください。

 申請書ダウンロード

医療費支給申請書 [PDFファイル/67.57キロバイト]
医療費支給申請書(記入例) [PDFファイル/72.49キロバイト]
乳・障・親療養費支給証明申請書 [PDFファイル/84.66キロバイト]
乳・障・親療養費支給証明申請書(記入例) [PDFファイル/88.55キロバイト]

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[ 国保・年金係 ]
〒834-0115 福岡県八女郡広川町大字新代1804-1  Tel:0943-32-1112 Fax:0943-32-5164 メールでのお問い合わせ