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県外での予防接種と接種費用の払い戻しについて

更新日:2016年10月1日このページを印刷する

予防接種費償還払申請書 [PDFファイル/159.06キロバイト]

 県外での予防接種と接種費用の払い戻しについて

 福岡県外の医療機関で予防接種を受ける場合、接種費用は自己負担となりますが、平成25年4月1日以降、母親の里帰り出産により県外の市町村に居住しているなど、下記の対象者に該当する人が定期予防接種を受ける場合、その費用を広川町の定める範囲内で払い戻すことができるようになりました。
 県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合は、「予防接種実施依頼書」が必要となりますので、事前に住民課窓口で交付の手続きを行なってください。

 対象者

 対象者は、広川町に住所を有する人で、次のいずれかの理由により県外の医療機関での定期予防接種を希望し、事前に広川町の発行する「予防接種実施依頼書」の交付を受けている人です。
 ○母親が出産などで、接種対象となる子どもを連れて、県外の市町村に事実上居住している場合
 ○両親が離婚調停中などの理由で、県外の市町村に事実上居住している場合
 ○県外の施設に入所している場合
 ○そのほか町長がやむを得ない特別の理由があると認める場合

 対象となる定期予防接種

 ○四種混合
 ○ポリオ
 ○BCG
 ○麻しん風しん混合(MR)
 ○麻しん
 ○風しん
 ○日本脳炎
 ○二種混合
 ○ヒブワクチン
 ○小児用肺炎球菌ワクチン
 ○子宮頸がん予防ワクチン
 ○水痘
 ○B型肝炎

 手続きと接種の手順

 (1)滞在先の市町村で、定期予防接種ができる医療機関を確認する
         ↓
 (2)「予防接種実施依頼書交付申請書」を広川町役場住民課へ提出する
         ↓
 (3)「予防接種実施依頼書」の交付を受ける
         ↓
 (4)予防接種実施依頼書と母子健康手帳を医療機関に提出して、予防接種を受ける(※接種費用は、一旦自己負担していただきます)
         ↓
 (5)接種後、医療機関で次のものを受け取る
  ・医療機関が発行した領収書
  ・予診票またはその写し
  ・予防接種の記録が記載された母子健康手帳または予防接種済証
         ↓
 (6)下記の書類を添えて「予防接種費償還払申請書」を住民課へ提出する
  ・医療機関が発行した領収書
  ・予診票またはその写し
  ・予防接種の記録が記載された母子健康手帳または予防接種済証
  ・預金通帳の口座人義と口座番号が記載されたページの写しなど
  ・印鑑
         ↓
 (7)予防接種費用の助成決定後、指定口座へ振り込みます

 注意事項

 ※「予防接種実施依頼書」なしに接種をされた場合は、接種費用の助成はできません。
 ※払い戻しの額は、医療機関において負担した額と広川町が八女筑後医師会と委託契約している額のいずれか低い方の額となります。
 ※接種後、1年以内に予防接種費の償還払い申請を行なってください。

 申請書様式のダウンロードはこちら

予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル/81.66キロバイト]
予防接種費償還払申請書 [PDFファイル/158.94キロバイト]

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