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予防接種の保護者同伴に関する委任状について

更新日:2016年10月1日このページを印刷する

 お子さんが予防接種を受ける場合、保護者(父、母、後見人)が同伴することが原則ですが、保護者のやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受けるお子さんの健康状態を普段からよく知っており、予診票の内容をよく理解している親族(祖父母など)が同伴し、接種を受けることも可能です。:ただし、その場合は、保護者の委任状が必要になります。

委任状は、予診票の裏に印刷しています。:保護者以外の人が同伴する場合は、保護者が記入してください。

また、下の委任状ファイルをダウンロードして利用していただくこともできます。

予防接種の保護者同伴に関する委任状 [PDFファイル/102.58キロバイト]

 

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